Хронический вирусный гепатит профилактика и лечение.Сибирское Здоровье

По этиологии различают следующие хронические вирусные гепатиты: 
- хронический вирусный гепатит В, С, D, G; 
- хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания; 
- хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

В патогенезе вирусных поражений печени важны два фактора: вирусная репликация и иммунный ответ. В результате репликации вируса гепатита В (HBV) появляются вирусные антигены (S, С, Е) или вирусиндуцированные неоантигены на клеточной поверхности инфицированного гепатоцита, которые являются мишенями-антигенами для эффекторных клеток. 

Различный иммунный ответ на антигены вирусов В, С, D, G в ткани печени определяет исход инфекционного процесса от вирусоносительства, острого и хронического активного гепатита до цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. 

Констатация аутоиммунного повреждения печени основана на обнаружении антител: антиядерных, антимитохондриальных, антител к гладкой мускулатуре. При различных гепатитах имеет значение определение этих антител. Так, антиядерные антитела выявляются в 50-70% активного хронического аутоиммунного гепатита и в 40% случаев первичного билиарного гепатита. Антиядерные антитела - один из показателей, позволяющий дифференцировать хронический аутоиммунный гепатит от затянувшегося вирусного. 

Антитела к гладкой мускулатуре - актину относятся к классу G и М, наиболее характерны для аутоиммунного (80% случаев) - люпоидного гепатита и для первичного билиарного цирроза (50%). 

Антимитохондриальные антитела характерны для больных первичным билиарным циррозом печени (90% случаев) и обнаруживаются у некоторого числа больных с ХАГ, в том числе вирусной этиологии. Определение этих антител весьма важно при дифференциальной диагностике первичного и вторичного билиарного цирроза. 

При хроническом гепатите патологический процесс развивается главным образом в соединительной ткани. В настоящее время активация мезенхимальной ткани печени рассматривается как основная причина хронического гепатита и фибротизации ее паренхимы с последующим развитием цирроза печени. Хронизация процесса развивается вследствие дискоординации между соединительнотканными и эпителиальными элементами в результате некроза паренхимы печени. 

Активированная мезенхима оказывает повреждающее действие на гепатоциты, что приводит к ступенчатым некрозам. Этим объясняется самопрог-рессирование хронического гепатита. Нужно полагать, что усугубляет прогрессирование патологического процесса аутоиммунный ответ больного. 

Таким образом, хронический активный вирусный гепатит - это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием гепатотропных вирусов типа В, С, D (дельта) и G. 

К частым симптомам хронического вирусного гепатита можно отнести немотивированную слабость, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда субфебрилитет. К сожалению, эти симптомы являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях. 

Выраженность клинических симптомов зависит от формы и длительности течения хронического гепатита. У больных с хроническим холестатическим гепатитом в клинике доминируют симптомы холестаза - выражена желтуха, зуд кожи, ее пигментация, ксантомы, диспепсические проявления, умеренное увеличение печени, реже селезенки. 

Своевременная диагностика хронических вирусных гепатитов сложна. За рубежом средние сроки установления диагноза составляют 10 лет с момента инфицирования. Более чем у 70% пациентов на момент установления диагноза никаких симптомов гепатита не выявляется. У остальных возможны гепатомегалия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, повышение уровня билирубина. Не менее чем у 1% пациентов гепатит впервые диагностируется на стадии цирроза. 

Поводом для обследования больного на маркеры вирусных гепатитов может быть беспричинное повышение уровня сывороточных трансаминаз, случайно обнаруженное расширение вен пищевода, а также эпидемиологические критерии: тесные контакты с больным хроническим гепатитом, наркомания, наличие у пациента гемофилии, рождение инфицированной матерью ребенка и др. 

В некоторых случаях гепатит может сопровождаться развитием внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, красный плоский лишай, криоглобулинемический синдром и др.). При этом сам гепатит может клинически не проявляться. Поскольку перечисленные заболевания относятся к полиэтиологическим, при их наличии всегда необходимо помнить о возможности вирусного гепатита у больного и проводить соответствующие исследования. 

При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив излечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининге. 

Для диагностики всех форм хронических гепатитов учитываются важнейшие биохимические показатели, которые наиболее часто используются для оценки состояния печени. Условно печеночные ферменты можно разделить на четыре группы. 

Первую группу составляют экскреторные ферменты: щелочная фосфатаза (ЩФ), лецитинаминопептидаза (ЛАП), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). Исследование активности этих ферментов позволяет судить о повреждении паренхимы печени и наличии холестаза. Морфологические изменения в желчных канальцах сопровождаются повышением уровня ЩФ, ЛАП, ГГТ, что может свидетельствовать о наличии инфильтративных поражений. При токсических повреждениях, вызванных алкоголем, медикаментами, радиацией, химикатами, повышается уровень ГГТ, что указывает на стимуляцию активности ферментов микросом. 

Вторую группу составляют секреторные ферменты: сывороточная холинэстераза (ХЭ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), в частности ЛДГ-4 и 5. 

Третью группу составляют индикаторные ферменты, которые разделяют на: 
• цитоплазматические (аланинаминотрансфераза (АлАТ)); 
• митохондриальные (ЛДГ-4,5; аспартатаминотрансфераза (АсАТ). 

Четвертую группу составляют ферменты орнитинового цикла: аргиназа и орнитиндекарбоксилаза, снижение уровня активности которых отражает угнетение обезвреживающей функции печени. Уменьшение в крови активности орнитиндекарбоксилазы в определенной степени указывает на снижение синтетической функции гепатоцита, так как фермент инициирует выработку чрезвычайно важных биологически активных веществ полиаминов, в частности спермина, одной из функций которых является способность интенсифицировать белково-синтетические процессы в печеночной клетке.